教師姓名（教工号）：

監考時間：  月   日   時  分至   時  分

監考科目：

監考地點：

申請調整原因：

                                       年    月    日

代監考教師姓名（教工号）：

學院意見：

                               教學院長簽字：

                                       年    月    日